No meio da busca por tratamentos alternativos, a fotocoagulação a laser ainda é uma opção viável

 

Em uma época de predominância da injeção intravítrea na prática retiniana, a fotocoagulação a laser permanece um tratamento viável para pacientes com edema macular diabético. Baseada em mais de 2 décadas de evidências presentes em grandes testes clínicos, a fotocoagulação a laser é considerada um tratamento padrão para o edema macular do diabético. Entretanto, a resposta incompleta à terapia em alguns pacientes promoveu uma busca por alternativas que proporcionem altas taxas de sucesso.

Recentemente, esse esforço foi conduzido pela Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), que originalmente procurou comparar o laser com injeções de triamcinolona intravítrea. Em um trabalho recente, um esforço colaborativo de pesquisa projetou e publicou os primeiros resultados de um teste clínico para comparar o laser com uma combinação de terapia antiVEGF e laser. Em dois grupos do estudo, a terapia do laser foi combinada à terapia antiVEGF, com a hipótese de que essa combinação poderia melhorar a chance de sucesso no tratamento.

Dados do ETDRS Desde o começo dos anos 90, com a publicação dos resultados de um estudo sobre o tratamento precoce da retinopatia diabética (ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), a fotocoagulação a laser tornou-se o paradigma de tratamento predominante para o edema macular provocado pela diabetes, mas com uma advertência. Neste estudo, a fotocoagulação a laser focal imediata, em vez da fotocoagulação difusa (scatter), demonstrou diminuir o risco de perda de visão moderada se comparada ao tratamento a laser retardado. Os pesquisadores recomendaram que o tratamento a laser fosse considerado quando o edema macular ameaçar o centro da mácula.

O ETDRS evidenciou que 17% dos pacientes ganharam mais de três linhas de visão. Entretanto, as características dos pacientes inscritos podem ter limitado o potencial de vantagens da fotocoagulação a laser precoce na população de pacientes. Em uma apresentação da reunião Retina 2010, o Dr. Andrew P. Schachat afirmou que o ETDRS inscreveu uma alta porcentagem de pacientes com visão inicial melhor que 20/40, que são incapazes de ganhar três linhas de visão. Neste estudo, o risco da perda de visão caiu pela metade no grupo do laser, 3% ganhou três linhas, e 17% não teve qualquer melhoria de visão em 5 anos.

Porém, segundo o Dr. Schachat, em um grande número de pacientes com acuidade visual inicial menor do que 20/40 houve um ganho de três linhas de visão até o final do estudo. “O ETDRS foi um esquema para que não fosse possível obter uma melhoria”, afirmou o médico. “Claro que dentre os que poderiam ganhar três linhas de visão, cerca de 40% conseguiram isso. “O achado de 40% é similar aos 47% dos que se submeteram ao laser com ganho de visão aos 4 anos, relatados no estudo recente de protocolo B de DRCR.net, que testou a terapia do laser em relação à injeção intravítrea de triamcinolona”, explicou o Dr. Schachat. “Outros pesquisadores observaram regularmente que o controle da glicemia é o modo mais confiável de redução dos efeitos degenerativos da diabetes na saúde retiniana. Entretanto, no cenário de teste clínico controlado, a fotocoagulação focal ou em grade obteve melhores resultados a longo prazo do que outros tratamentos disponíveis”, completou.

No estudo de protocolo B de DRCR.net, os resultados sugeriram que o esteroide de fato melhorava a visão, bem como reduzia a espessura macular central mais do que o laser. Entretanto, após 4 meses, a diferença não era mais significativa e, durante 16 meses, o laser superou o esteroide. Além disso, os pacientes tratados com laser apresentaram menos efeitos adversos, como catarata ou aumento de pressão intra-ocular (PIO). Em um relatório de 2008 sobre os seus achados, os pesquisadores de DRCR.net escreveram:

“A evidência científica mais forte atualmente suporta a fotocoagulação focal ou em grade como o tratamento mais eficaz para pacientes com edema macular diabético (EMD) que apresentam características similares à coorte neste teste clínico. Os resultados deste estudo também suportam que a fotocoagulação em grade ou focal atualmente deve ser o parâmetro de avaliação em relação a outros tratamentos de testes clínicos de EMD”.

O modo no qual o estudo amplo e multicêntrico de DRCR.net foi conduzido sugere que os resultados podem ser aplicados ao cenário clínico, pois necessitava de um acompanhamento a longo prazo de pacientes inscritos em clínicas e centros acadêmicos, representando uma grande parte do ambiente demográfico norte-americano. Função do antiVEGF Apesar da eficácia do laser descrita no estudo do protocolo B, ainda assim houve uma alta taxa de pacientes não responsivos: aproximadamente 50% dos pacientes tratados com laser ainda permanecia com uma espessura retiniana central significativa em 2 anos, e 20% apresentava uma visão pior do que no momento da inscrição.

Com base no estudo do protocolo B, e em resposta a várias séries de casos que elogiavam a eficácia da terapia antiVEGF na redução do edema macular secundário ao diabetes, os pesquisadores de DRCR.net criaram um estudo do protocolo I, comparando o Lucentis (bevacizumab, Genentech) com lasers imediatos e o ranibizumab com lasers retardados e o laser isolado. Após um ano de acompanhamento, ambos os grupos do ranibizumab apresentaram uma visão significativamente melhor se comparados com o grupo tratado com laser. Planeja-se 2 anos de acompanhamento e os dados surgirão em breve.

“Pela primeira vez, mostramos que outro tratamento que não seja o laser isolado é eficaz. A diferença entre a combinação de ranibizumab e o grupo de laser em relação ao grupo com o laser isolado foi, em média, de nove letras e essa é uma diferença significativa na acuidade visual”, afirmou o Dr. Michael S. Ip, pesquisador de DRCR.net. Entretanto, os resultados deste estudo recente podem levar tempo para alterar o padrão atual de tratamento. Uma das causas é que os pacientes no estudo do protocolo I foram acompanhados com um algoritmo de retratamento razoavelmente complexo. Além disso, os pacientes frequentemente necessitavam de várias injeções (uma média de nove) para terem sucesso no tratamento, o que não é uma consideração insignificante, afirmou o Dr. Ip.

Além disso, o tratamento antiVEGF isolado não foi comparado, em um estudo grande e multicêntrico, com o laser isolado, apesar de estar sendo feito nos estudos RISE e RIDE patrocinados pela Genentech. Além disso, o ranibizumab não foi comparado diretamente ao Avastin (bevacizumab, Genentech), nem os resultados do estudo CATT serão aplicados diretamente devido aos estágios diferentes da doença e populações de pacientes.

Ainda assim, as dúvidas sobre a eficácia do ranibizumab em relação ao bevacizumab podem ser importantes devido ao alto custo do ranibizumab. “Se e quando o ranibizumab se tornar disponível em larga escala, ele será a base da terapia. Provavelmente, os clínicos seguirão um algoritmo de retratamento similar ao do protocolo I”, afirmou o Dr. Ip.

– por Bryan Bechtel

 

Referências:

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2010;117(6):1064-1077.e35.
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Beck RW, Edwards AR, et al. Three-year follow up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):245-251.
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2008;115(9):1447-1449.e1-e10.
Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmol. 1991;98(5 Suppl):766-785.
Schachat AP. A new approach to the management of diabetic macular edema. Ophthalmol. 2010;117(6):1059-1060.
Schachat AP. A new look at an old treatment for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2008;115(9):1445-1446.


O Dr. Michael S. Ip pode ser contatado na University of Wisconsin, Fundus Photograph Reading Center, Park West One, 406 Science Dr., Suite 400, Madison, WI 53711-1068, U.S.A.; +1-608-263-2853; fax: +1-608-262-1899; e-mail: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo..
O Dr. Andrew P. Schachat pode ser contatado no Cole Eye Institute, i-30 Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195, U.S.A.; +1-216-444-7963; e-mail: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo..


Fonte: Portal OSN